為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，提高我市醫(yī)保基金監(jiān)管水平，發(fā)揮廣大人民群眾在醫(yī)療保障基金中的監(jiān)督作用，根據《貴州省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》,擬向社會選聘醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員，現將有關事項公告如下：
一、選聘范圍
由銅仁市醫(yī)療保障行政部門從黨代表、人大代表、政協委員、專家學者、基層干部、參保人員、參保單位醫(yī)保專管員、媒體記者、定點醫(yī)藥機構以及醫(yī)藥企業(yè)等單位人員中聘任，根據人員信息綜合考慮、擇優(yōu)選聘，原則上不超過10名，性別不限。
二、選聘條件
(一)擁護黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規(guī)，誠實守信，公道正派，具有較強的社會責任心和正義感;
(二)熟悉醫(yī)療保障政策法規(guī)，關心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，熱心公益服務活動;
(三)具備與履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責相適應的健康狀況、綜合素質和能力等;
(四)具有醫(yī)藥、法律、財務、審計、信息等相關工作背景者優(yōu)先。
三、工作職責
(一)對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保障經辦機構、參保人員使用醫(yī)療保障基金行為日常監(jiān)督;
(二)向醫(yī)療保障部門反映有關違反醫(yī)療保障政策、欺詐騙取醫(yī)療保障基金等問題線索;
(三)主動宣傳醫(yī)療保障相關法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識;
(四)積極參加醫(yī)療保障部門組織的業(yè)務知識學習、培訓、研討以及監(jiān)督檢查等活動;
(五)廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的意見和建議，并及時向醫(yī)療保障部門反饋。
四、監(jiān)督范圍和內容
(一)對定點醫(yī)療機構及其工作人員的監(jiān)督
1.虛構醫(yī)藥服務項目，偽造醫(yī)療文書和票據的;
2.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)，提供虛假證明材料,
或者串通他人虛開費用單據的;
3.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費用、返現回扣、贈送禮券禮品等方式，誘導參保人員就醫(yī)的;
4.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的;
5.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施的;
6.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、超限用藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務的;
7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目價格政策，進行重復收費、超標準收費、分解項目收費的;
8.將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍;
9.為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保刷卡記賬服務的;
10.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
(二)對定點零售藥店及其工作人員的監(jiān)督
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證的;
2.為參保人員套取現金或串換藥品、耗材購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;
3.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;
4.為非定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)保刷卡服務的;
5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
(三)對參保人員的監(jiān)督
1.偽造醫(yī)療服務票據，騙取醫(yī)療保障基金的;
2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現金或藥品耗材等，
倒買倒賣非法牟利的;
4.重復享受醫(yī)療保障待遇的;
5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
(四)對醫(yī)療保障部門及經辦機構工作人員的監(jiān)督
1.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的;
2.將不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;
3.各級醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的;
4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
五、紀律要求
(一)認真履行職責，嚴格保守工作秘密，做到公道正派;
(二)應當在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，不得以社會監(jiān)督員身份或履行社會監(jiān)督職責為由從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無關的活動;
(三)客觀公正開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，不得利用社會監(jiān)督員身份，謀取不正當利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財物;
(四)監(jiān)督過程中應堅持回避制度，在與被監(jiān)督對象之間存在利害關系，可能影響監(jiān)督公正實施的，應當回避;
(五)遵守其他應當遵守的公序良俗和紀律規(guī)定，在監(jiān)督過程中違反國家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關規(guī)定處理。
(六)對借投訴舉報故意捏造事實、誣告陷害他人的或者以投訴舉報為名制造事端，干擾正常工作的，將依法依規(guī)追究責任。
六、日常管理
社會監(jiān)督員聘期為2年，工作為自愿性、無償性工作、以社會監(jiān)督員身份參加相關活動無任何形式的勞務報酬。社會監(jiān)督員提供欺詐騙保違法違規(guī)線索的，按照《貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》(黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號)相關規(guī)定辦理。
七、報名方式
(一)網絡報名。本人自愿填寫《銅仁市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表》后，請于2021年7月10日前，將報名表掃描成PDF版發(fā)送至指定電子郵箱trybjd@163.com。
(二)現場報名。本人自愿填寫《銅仁市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表》后，請于2021年7月10日前，交銅仁市醫(yī)療保障局法規(guī)和基金監(jiān)督科。
八、聯系方式
聯系人：劉利
聯系電話：0856-5210705
附件：銅仁市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表.docx（點擊下載）
銅仁市醫(yī)療保障局
2021年7月1日
(信息來源：http://www.tongren.gov.cn/2021/0701/238460.shtml)
